依申请公开

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

传　　真

电子信箱

法人或

其它组织

机构名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系人电话

联系地址

邮 编

联系人电子邮箱

传 真

申请人签名或盖章

申请时间

          年    月    日

所需信息情况

所需信息的内容描述

是否申请减免费用

□ 申请 请提供相关证明

□ 不申请

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸    面

□ 电子邮件

□ 光    盘

□ 磁    盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮    寄

□ 快    递

□ 电子邮件

□ 传    真

□ 自行领取

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

选 填 部 分

所需信息编号

所需信息用途